首先界定“强迫与反强迫”



1、强迫与反强迫



在心理治疗中，经常遇到一类强迫症患者理性上认为强迫行为没有意义，没有必要，却控制不住的执行强迫行为，这种强迫和反强迫的现象时常发生



强迫障碍的研究大多聚焦于和恐惧情绪有关的过程中，例如过度夸大事件的威胁（过分强调脑海中侵入性思维的重要性），多数研究聚焦于与强迫性思维有关的认知偏差，例如，过度责任感，有关强迫性思维的元认知偏差，夸大想法的威胁，对侵入性思维的控制等......



而以上这些研究不能很好的解释患者的强迫与反强迫，患者明知没有必要却控制不住的执行强迫行为，“推理混乱，Inferential Confusion”的研究独立于恐惧情绪以及对强迫性思维的认知偏差，用于解释强迫障碍患者的强迫行为



2、推理混乱的概念



针对强迫与反强迫的现象，下文从“推理混乱，Inferential Confusion”这一概念简要说明用通俗的语言描述强迫障碍的患者推理混乱可以是：“基于情绪或想象的推理，我感觉不好，所以结果不好，无论事实”强迫障碍的推理混乱，Inferential Confusion 是指在强迫症中存在的一种认知加工过程，强迫障碍患者对客观现实和臆想中的可能性的混淆，将强迫性信念，思维，冲动，画面以及内在感受视为真实的可能，而不是将其看作头脑里臆想的假设[1]。



强迫症患者在处理信息，尤其是涉及安全和风险信息时的常见认知偏差之一-----“推理混乱，Inferential Confusion”，强迫障碍的患者过度的相信内在思考，感受和直觉，而忽视了外在感官信息和外在客观证据，强迫障碍的患者推理过程往往是基于他们的强迫性思维，观念和感受展开，即使这些头脑中的想法和现实证据是矛盾的



这种推理混乱导致患者对自己感知觉体系的不信任，例如对自己记忆，视觉，感觉和知觉的不信任与怀疑，并且往往采用一种相反的推理方式，即尽管感知觉的信息表明事实并非如此，但个体仍然相信其内在感受与强迫性思维。



例如，强迫症的患者担心自己的手被污染（强迫思维），即使患者已经反复多次清洗，手看起来非常干净（客观证据），但患者仍不断的强迫洗手；患者的强迫性思维可能是“我可能没锁好门”，尽管强迫症患者清楚的看到门是关上的，患者仍会反复检查，明知没有必要，却控制不住的反复检查



强迫性检查是强迫症中的一种常见症状，患者会反复检查某些事物，如门是否锁好，炉火是否熄灭，以确保没有危险。尽管患者已经反复检查过，所有的证据都表明炉子已经关掉，门已经锁好，但患者仍然会想象出各种可能的危险场景，如火灾或家中失窃，诱发持续的担忧或恐惧，患者的推理过程受到了推理混乱的影响。



患者会把这些想象的可能性当作真实的可能性，因为患者常常从他们的强迫性想法，怀疑和感觉推断出客观现实，而忽视了直接的观察和证据。患者过度依赖于头脑当中的想法和内在感受，因为患者的内在思维或主观感受让患者感觉有必要这么做，这种思维方式是推理混乱的一部分，也是导致和维持强迫症症状的一个重要因素。



因此，推理混乱是导致强迫症的重要因素，也是强迫症的一个关键特征。推理混乱会导致强迫症患者对现实进行错误的推理和解读，从而产生不合时宜的恐惧和担忧，以及无法控制的强迫性行为。



从另外一个层面也可以解释患者理性上认为强迫行为没有意义，没有必要，却控制不住的执行强迫行为



3、推理混乱的测评



如何有效测评患者推理混乱，下文提供测评问卷并附中文翻译，供参考「2」







我有时候更容易相信可能存在的事物，而不是我真实看到的



我有时候会无视我真正看到的，编造关于可能存在的某些危险的故事



有时候，我仅凭对某事的理解就知道存在危险，所以无需再去看



无论你在哪里，你都无法确定自己是否安全



一旦我认为可能存在危险，我会立即采取预防措施避免它



我经常无法判断某事是否安全，因为事物并非表面所看到的那样



有时候，我觉得危险近在咫尺，尽管没有明显的理由



即使我没有任何实际的危险证据，我的想象力也能让我信服



存在许多看不见的危险



只要我想到可能存在危险，对我来说就足以证明它存在



我经常知道问题的存在，即使我没有可见的证据



我的想象力会让我对我实际感知的事物失去信心



即使我有各种各样的可见证据反对某种危险的存在，我仍然感觉它会发生



我更害怕看不见的东西，而不是看得见的



我经常对可能发生的情况作出反应，就好像它真的在发生



推理混乱与强迫症症状密切相关。一些研究发现，在控制抑郁症和其他认知因素的影响后，推理混乱与大多数强迫症症状相关（冲动，清洗，检查，穷思竭虑等）[3]







这种过度依赖于强迫思维、想法、直觉和内在感受的“推理混乱”是造成强迫和反强迫的重要诱因之一，因此在治疗的过程当中针对性的处理“推理混乱，Inferential Confusion”是实现症状改善的重要途径



4、治疗区别与应用



基于推理混乱的治疗应用（IBT），CBT与IBT的区别







根据基于推理混乱的治疗理念，强迫障碍患者会沉浸在强迫怀疑（比如“我的手很脏，我可能变成一个同性恋，我的燃气没有关”），而忽视了能够通过感官直接感知到的现实（比如“我的眼睛告诉我手很干净”）。患者的强迫怀疑如此真实，以至于个体会将这个可能性视为客观事实，并在强迫性怀疑出现后诱发焦虑情绪和一系列生理反应以及强迫行为。根据基于推理混乱的治疗思路，个体之所以在某些方面更容易出现特定的强迫症状，是因为这些强迫思维反映了患者自我恐惧的主题（比如“我可能是一个疏忽大意的人”）[4]。



基于推理混乱的治疗的目标是重新引导患者信任自己的感知觉体验，治疗过程中会介绍正常怀疑与强迫怀疑之间的区别，鼓励患者在处理问题时像处理非强迫症情境一样运用并相信自己的感知觉和推理能力。同时，容忍感官所带来的不确定性，而不是执行强迫行为去追求确定性。



理解推理混乱：治疗师会首先帮助患者理解推理混乱的概念，以及是如何导致患者的检查行为的。通过理解他们的推理过程是如何受到强迫怀疑或内在感受的影响，而不是现实证据的影响，患者可以开始理解他们为什么会采取强迫行为。



分析推理过程：接下来，治疗师会与患者一起分析他们的推理过程。会一起回顾当患者开始感到不安，并开始反复检查的情况。然后会讨论这些感到不安的想法是否有实际的证据支持。



训练新的推理技巧：治疗师会教给患者新的推理技巧，帮助他们更好地区分想象和现实。例如，当患者开始感到不安，并想要反复检查时，他们可能被教导去寻找实际的证据，而不是依赖于他们的想象。



相信自己的感知觉体验：在治疗过程中，患者被鼓励相信自己的感官信息，将重心放在实际的现实情况上。通过心理教育和练习，患者学会区分正常的怀疑和强迫疑虑，并且学会依靠自己的感知能力来判断和应对问题。